삼성화재, 특정 의사에 자문료만 연 1억5천만원 “보험금 못 줘” 불투명한 의료자문

지난해 최다자문 의사 1인에 삼성생명 182건, 삼성화재 585건

자문 한 건당 평균 27~31만원, 연 1억 5천만원 챙긴 의사도

생보사 의료자문 77%는 보험사 자체보유 풀(pool)에서 의사 선정

의료자문 동의한 소비자 3명 중 2명, 보험금 전부 또는 일부 못 받아

보험사가 고객에게 요구하는 의료자문이 사실상 보험금 감액이나 지급 거절의 근거로 악용된다는 논란이 이어지는 가운데, 보험사들이 자문의사를 선정하는 과정도 불투명하다는 지적이 제기됐다.

10일 더불어민주당 허영 의원이 금융감독원으로부터 제출받아 분석한 ‘21개 생명보험사·16개 손해보험사의 의료자문 현황’ 자료에 따르면, 2020년부터 올해 상반기까지 최근 5년 6개월간 손해보험사에서 26만5682건, 생명보험사에서 8만9441건의 의료자문이 이뤄진 것으로 나타났다.

의료자문은 보험사와 계약자가 보험금 지급 사유를 두고 의견이 엇갈릴 때 제3의 전문의 의견을 구해 판단하는 절차다. 그러나 실제 현장에서는 보험사가 자문 결과를 보험금 감액이나 부지급의 근거로 활용한다는 비판이 꾸준히 제기돼 왔다.

자료에 따르면, 21개 생보사에서 의료자문에 동의한 고객 중 보험금을 전액 지급받은 비율은 2020년 38.2%에서 올해 상반기 27.2%로 하락했다. 반면 보험금을 전혀 지급받지 못한 고객은 같은 기간 19.9%에서 30.7%로 크게 증가했다. 의료자문에 동의한 고객 10명 중 8명이 보험금을 전부 또는 일부 받지 못한 셈이다.

현행 표준약관은 고객과 보험사가 합의해 자문의사를 선정하도록 규정하고 있다. 그러나 생보사 의료자문 중 77%(6만9044건)는 보험사가 자체 보유한 풀(pool)에서 자문의사를 선정한 것으로 나타났다.

올해 상반기 기준 생보사 평균 자문료는 보험사 자체 선정 전문의가 건당 27만3460원, 고객이 선정한 제3자 전문의는 건당 31만9836원으로, 보험사 측 자문이 더 저가에 이뤄졌다. 자문비용은 전액 보험사가 부담한다.

지난해 동일 자문의에 의한 최다자문 건수는 삼성생명이 182건, 삼성화재가 585건으로 각각 가장 높았다. 지난해 두 회사가 최다자문 전문의 1인에게 지급한 수수료는 각각 최대 4836만원, 1억5305만원으로 추정된다.

보험사가 자문의 정보를 공개하지 않은 채 그 결과를 보험금 지급의 핵심 근거로 삼는 운영 방식은 꾸준히 논란이 되어왔다. 그러나 금융당국은 2021년 8월 의료자문 표준 내부통제기준을 마련한 이후 별다른 제도 개선을 내놓지 못하고 있다. 올해 3월 관계기관이 공동 발표한 ‘보험개혁방안’에 포함된 자문의 선정 공정성 강화 대책 역시 이행이 지연되고 있다.

허영 의원은 “많은 보험사들이 자문의가 누군지는 밝히지 않으면서 고객이 의료자문에 동의하지 않으면 보험금 지급 절차 자체를 무기한 중단하는 관행을 이어가고 있다”며 “소비자에게 자문 동의를 강요하기에 앞서, 제도의 신뢰를 바로 세우는 것이 먼저”라고 지적했다.

이어 “금융당국이 의료자문 절차의 공정성과 투명성을 높이도록 촉구하고, 국회 차원에서도 보험소비자 권익을 보호하는 제도 개선에 나서겠다”고 덧붙였다.

21개 생명보험사*의 최근 5년간 의료자문 현황
구분		2020년	2021년	2022년	2023년	2024년	2025.6월
보험금 청구 건수		11,673,136	12,210,042	12,990,998	15,240,218	16,877,767	8,940,505
의료자문 실시 전체건수 (a+b+c)	자체	15,853	14,451	11,537	10,438	11,478	5,287
	제3자	3,755	3,112	3,758	3,870	3,855	2,047
	합계	19,608	17,563	15,295	14,308	15,333	7,334
의료자문을 통한 부지급건수 (a)	자체	2,868	2,568	2,161	2,538	2,713	1,335
	제3자	1,040	868	1,106	1,515	1,420	916
	합계	3,908	3,436	3,267	4,053	4,133	2,251
의료자문을 통한 일부지급건수 (b)	자체	7,053	6,250	5,401	4,984	5,723	2,555
	제3자	1,160	1,108	1,351	1,205	1,319	536
	합계	8,213	7,358	6,752	6,189	7,069	3,100
의료자문을 통한 전부지급건수 (c)	자체	5,932	5,633	3,975	2,916	3,042	1,397
	제3자	1,555	1,136	1,301	1,150	1,116	595
	합계	7,487	6,769	5,276	4,066	4,158	1,992

16개 손해보험사*의 최근 5년간 의료자문 현황
구분		2020년	2021년	2022년	2023년	2024년	2025.6월
보험금 청구 건수		49,921,320	54,531,137	60,318,162	74,116,304	82,434,318	45,812,976
의료자문 실시 전체건수 (a+b+c)	자체	21,796	22,164	37,136	35,268	36,427	14,336
	제3자	17,387	17,155	17,602	19,703	18,609	8,099
	합계	39,183	39,319	54,738	54,971	55,036	22,435
의료자문을 통한 부지급건수 (a)	자체	804	1,356	4,197	3,804	4,297	1,722
	제3자	220	230	552	589	900	625
	합계	1,024	1,586	4,749	4,393	5,197	2,347
의료자문을 통한 일부지급건수 (b)	자체	4,724	3,217	6,318	7,409	7,387	2,619
	제3자	4,629	4,395	4,914	6,114	3,817	1,631
	합계	9,353	7,612	11,232	13,523	11,204	4,250
의료자문을 통한 전부지급건수 (c)	자체	16,268	17,591	26,621	24,055	24,743	9,995
	제3자	12,538	12,530	12,136	13,000	13,892	5,843
	합계	28,806	30,121	38,757	37,055	38,635	15,838

빅3 생명보험사의 최근 5년간 의료자문 현황
삼성생명	구분		2020년	2021년	2022년	2023년	2024년	2025.6월
	보험금 청구 건수		2,974,237	3,318,092	3,622,471	4,295,789	4,753,788	2,377,914
	동일 자문의 최대 자문		324	271	211	192	182	101
	의료자문 실시 전체건수 (a+b+c)	자체	6,582	7,162	5,275	3,797	4,609	2,077
		제3자	577	557	597	499	726	314
		합계	7,159	7,719	5,872	4,296	5,335	2,391
	의료자문을 통한 부지급건수 (a)	자체	806	713	584	643	808	348
		제3자	103	100	125	216	239	108
		합계	909	813	709	859	1,047	456
	의료자문을 통한 일부지급건수 (b)	자체	3,157	3,344	2,750	2,284	2,719	1,292
		제3자	182	198	186	127	302	124
		합계	3,339	3,542	2,936	2,411	3,021	1,416
	의료자문을 통한 전부지급건수 (c)	자체	2,619	3,105	1,941	870	1,082	437
		제3자	292	259	286	156	185	82
		합계	2,911	3,364	2,227	1,026	1,267	519
	건당 수수료(원)	자체	251,512	278,083	273,411	254,188	251,763	254,455
	건당 수수료(원)	제3자	258,085	286,539	304,654	274,557	265,719	291,273
교보 생명	구분		2020년	2021년	2022년	2023년	2024년	2025.6월
	보험금 청구 건수		1,609,626	1,684,847	1,824,044	2,165,934	2,334,484	1,243,576
	동일 자문의 최대 자문		101	90	77	93	86	36
	의료자문 실시 전체건수 (a+b+c)	자체	1,934	1,728	1,793	2,109	1,876	823
		제3자	8	13	25	62	164	100
		합계	1,942	1,741	1,818	2,171	2,040	923
	의료자문을 통한 부지급건수 (a)	자체	422	386	420	577	436	209
		제3자	1	4	11	27	64	21
		합계	423	390	431	604	500	230
	의료자문을 통한 일부지급건수 (b)	자체	1,110	1,024	954	983	972	416
		제3자	2	6	6	14	50	23
		합계	1,112	1,030	960	997	1,022	439
	의료자문을 통한 전부지급건수 (c)	자체	402	318	419	549	468	198
		제3자	5	3	8	21	50	56
		합계	407	321	427	570	518	254
	건당 수수료(원)	자체	280,988	270,129	260,358	261,399	271,027	271,733
	건당 수수료(원)	제3자	576,363	288,419	388,042	297,981	320,349	351,879
한화 생명	구분		2020년	2021년	2022년	2023년	2024년	2025.6월
	보험금 청구 건수		1,718,456	1,818,624	1,864,248	2,195,993	2,756,331	1,556,333
	동일 자문의 최대 자문		66	68	125	67	67	61
	의료자문 실시 전체건수 (a+b+c)	자체	3,298	2,185	2,242	2,031	2,171	980
		제3자	189	140	239	299	431	181
		합계	3,487	2,325	2,481	2,330	2,602	1,161
	의료자문을 통한 부지급건수 (a)	자체	757	544	481	471	498	235
		제3자	48	51	77	115	128	60
		합계	805	595	558	586	626	295
	의료자문을 통한 일부지급건수 (b)	자체	1,630	957	897	756	936	391
		제3자	104	61	99	88	175	62
		합계	1,734	1,018	996	844	1,111	453
	의료자문을 통한 전부지급건수 (c)	자체	911	684	864	804	737	354
		제3자	37	28	63	96	128	59
		합계	948	712	927	900	865	413
	건당 수수료(원)	자체	285,966	286,960	277,819	284,313	275,794	287,137
	건당 수수료(원)	제3자	569,082	517,497	377,043	303,374	301,951	284,637

퍼스트뉴스를 응원해주세요.

여러분의 후원이 퍼스트뉴스에 큰 힘이 됩니다.

정기후원하기

10,000 후원 50,000 후원 100,000 후원 직접선택 후원

남동규 기자 다른기사 보기