보험에 가입할 때에는 계약 전 알릴 의무를 사실대로 고지해야 한다.

가장 일반적이고 보편적인 건강체(표준체)에서는 주요 병력(치료력) 고지내용으로 5가지 질문에 고지 후 심사를 통하여 가입하는 것이 일반적이나, 유병력 자들은 표준체 보험에 가입하기에는 매우 높은 벽에 가로막혀 소비자에게 유리한 담보를 빼거나 신체 부위별 부 담보 및 보험료 할증 등을 통하여 소비자가 원하는 것이 아니라 보험회사 주도로 소극적으로 판매했던 것을 몇 해 전부터 유병자 간편 가입 상품이라는 3.2.5간편 보험이 공식적으로 출시 3가지 질문에 해당하지 않으면 간편하게 가입할 수 있는 유병자 간편 가입 상품이 등장 하였다.

그 동안 가입을 못했던 유병 자들이 간편하게 보험에 가입할 수 있다는 장점으로 폭발적인 인기를 끌면서 각 보험사들은 경쟁적으로 앞다투어 여러 형태로 보다 더 쉽게 가입하는 간편 보험이 시시각각으로 출시하고 있다. 심지어 중병이라도 그것도 최근1년이내 암만 아니면 가입시켜주는 보험까지 등장하고 있다. 즉 1년전 암 유병력 자도 보험에 가입할 수 있다는 것이다.

이러한 유병력자 상품에는 위험율이 건강한 소비자가 가입한 건강체 보험 보다 매우 높은 수준의 보험료를 부가하여 사실상 보험료는 1.7~2.5배가량 매우 높은 수준임에도 불구하고 보험사 영업실적에 막대한 기여를 하고 있다고 해도 과언이 아닐 만큼 가입 율이 방대해 지고 있다.

하지만 심각한 문제점을 발견하기 시작한다. 그 문제는 보험가입은 쉬워졌다지만 정작 보장에는 소비자에게 매우 불리하게 적용되는 약관내용이다.

보험가입 전 알릴 의무 3가지질문에 해당되지 않으면 가입이 되는데? 보장은 어떻게 될까?

법원 판례 등을 살펴보면 계약 전 알릴 의무 위반이 없는 한 보험계약은 성립되고 그렇다면 보장이 되어야 한다는 취지의 판례는 쉽게 찾아볼 수 있는데도 보험사는 어찌된 영문인지 과거 질병이라며 보험금을 주지 않거나, 심지어 약관 내용에 도무지 이해할 수 없는 독소조항을 발견할 수 있었다

본 기자는 A사와 K사 손해보험사를 상대로 공식 인터뷰를 요청하여 질의 요청 문을 보낸 상태이다. 다만 본 기사 내용 중 보험금 부 지급 과는 별개인 내용으로 Kb사가 보험금을 지급을 하지 아니 했다는 것은 아니지만 약관 내용으로 볼 때 독소 조항의 문제점이 질의 중에 있음을 참조하기 바란다. Aig사는 유병자 간편보험 상품에 가입하였지만 과거 질병이라며 수술비 지급을 거절당한 소비자로부터 제보 건이다.

질의 내용: 예시) “피보험자가 유병자 간편 보험상품 가입 3년 전부터 우측 무릎관절염으로 외래(통원)치료를 받던 중 마침내 각 해당 사 보험 모집 설계사로부터 “간편 심사 형” 보험은 무릎 치료력을 고지하지 않고도 보험가입이 가능하다 하여 동 상품에 가입함

동 상품 계약 전 알릴 의무사항을 살펴보면 고지 위반은 적용되지 아니함

즉 본건 피보험자는 ①최근 3개월이내 입원, 수술 및 추가 검사(재검사)를 받아야 한다는 의사 소견이 없었고, ②최근 2년이내 입원, 수술한 적도 없었음 또한 ③최근 5년이내 암으로 진단 입원 수술 치료 사실이 없음. 또 다른 상품은 1년이내 입원,수술력만 고지의무를 묻고있다.

그렇다면 이 보험에 가입한 피보험자가 3년전부터 치료중인 무릎관절염으로 입원, 수술 할 경우 각종 수술비 및 입원비 일당 보험금이 지급되는지에 대한 명확한 답변을 듣고자 답변을 요청함.

아래 내용은 KB손해보험사 및 AIG 손해보험사 해당 약관 내용

KB손해보험사

무배당 KB 간편건강보험과 건강하게 사는 이야기(20.01) 1종(간편심사형)

2. 질병 수술비(간편 가입)【갱신 계약】(【갱신계약】은 자동갱신으로 운영합니다)

제1조(보험금의 지급사유)

회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 진단 확정된 질병의 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 경우에는 아래의 금액을 질병수술비로 보험수익자(수익자의 지정이 없을 때에는 피보험자)에게 지급합니다.]

[3. 질병입원일당(1일이상)(간편 가입)【갱신 계약】(【갱신계약】은 자동갱신으로 운영합니다)

제1조(보험금의 지급사유) 회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 진단 확정된 질병으로 병원 또는 의원(한방병원 또는 한의원을 포함합니다)에 입원하여 치료를 받은 경우에는 최초 입원 일로부터 입원 1일당 아래의 금액을 질병입원일당으로 보험수익자(수익자의 지정이 없을 때에는 피보험자)에게 지급합니다.] 라 하고 있습니다.

AIG 손해보험

[1종(간편심사형)]2016.11 (현재 판매중단 상품) 무배당 AIG 소문난 간편 보험 약관 2. 질병관련 특별약관

2-1. [갱신 형]질병수술비(간편심사) 특별약관

제1조(보험금의 지급사유) 회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하 “보험기간”이라 한다) 중에 질병의 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 때에는 아래의 금액을 질병수술비로 보험수익자에게 지급합니다.

(무)AIG참쉬운 건강보험1904 약관내용 (현재 판매중)

2-16. [갱신형] 질병수술비(동일질병당 1회지급) 특별약관

제1조(보험금의 지급사유) 회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간 중에 질병으로 진단 확정되고, 그 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 경우 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험가입금액을 질병수술비로 보험수익자에게 지급합니다.

 

위 두가지 상품은 같은 유병자 간편 가입 상품인데 판매 시기에 따라 약관 내용이 다르다.

처음 판매 때에는 보험기간 중 “질병의 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 때” 와

이후 현재 판매중인 간편보험에는 보험기간 중에 “질병으로 진단 확정되고”, 그 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 경우로 진단확정이라는 문구로 바뀌어 있다.

왜? 바뀌었나?

결국 높은 보험료를 받고 간편하게 가입은 시켜주고 반면 보장은 안하겠다는 것인지? 금융감독원은 어찌하여 이런 보험을 판매를 승인하는 것인지?

정작 K사 A사뿐만 아니라 전사적으로 독소조항이 들어있다는 것이 문제이며 이 같은 문제를 강하게 제기 하자 일부 보험사에서는 소급 적용하여 지급하겠다는 회사가 있는가 하면 독소조항 약관 내용을 급히 수정 하고 또한 다음달부터 수정하겠다는 등의 회사가 나오고 있다.

사정이 이러하는 데도 금융감독당국은 어떤 역할을 하고 있는지 묻고 싶다.

왜? 유병자 간편가입 보험을 금융감독원에서 판매를 독려 했나?

법원판례등을 살펴보면 해당 보험 계약 전 알릴의무에서 고지의무위반이 아니라면 계약이 성립되고 성립된 계약이라면 보장이 이루어져야 할 것으로 판시하고있다

그럼 이런 독소조항은 유병자 보험에 왜? 있어야 하나?

이미 유병자 간편가입 보험에는 그에 따른 위험율을 감안하여 부가된 높은 보험료로 책정된 계약 인데도..말이다.

이에 대하여 금융감독당국에서는 명확한 해석과 잘못된 약관내용이라면 약관을 수정하도록 해야 할 것이다.

금융감독원은 본 기사내용을 참조하여 국민의 알 권리 차원에서 보도실에 답변 부탁한다.
kengch@hanmail.net  / 강경철 보험전문기자 010-8880-8716