백내장 수술비 (입원비) 보험금, 보험 소비자 1,2심 모두 승소 판결 보험사 대법 항소 포기?

백내장수술비 피고(H보험사)는 원고(보험소비자)에게 12,623,616원과 이에 대하여 2022. 11. 2.부터 다 갚는 날까지 연 12%의 비율로 계산한 돈을 지급하라.지급하라

[퍼스트 뉴스 = 보험전문기자 강경철] 판결문 원본 인용 보도

부산지방법원 2023. 4. 18. 선고 2022가소604155 판결

(보험소비자 승소)

2023. 6. 16. 3:49

부산지방법원

판결 사건 2022가소604155 보험금

원고 A

소송대리인 법무법인 와이즈, 담당변호사 김양현, 김기철

피고 H해상보험회사

소송대리인 법무법인 우리들, 담당변호사 김인일

변론종결 2023. 3. 14.

판결선고 2023. 4. 18.

주문

1. 피고는 원고에게 12,623,616원과 이에 대하여 2022. 11. 2.부터 다 갚는 날까지 연 12%의 비율로 계산한 돈을 지급하라.

2. 소송비용은 피고가 부담한다.

3. 제1항은 가집행할 수 있다.

청구취지

주문과 같다.

이유

1. 인정사실

다음 사실은 당사자 사이에 다툼이 없거나 제출된 증거와 변론 전체의 취지에 의하여 인정된다.

① 원고는 2012. 7. 12.경 피고와 사이에 “C”이라는 보험(이하 이 사건 보험이라 합니다)에 가입하였다.

② 이 사건 보험 약관 중 질병입원 실손의료(갱신형)보장 특별약관 제1조에는 『피보험자가 질병으로 인하여 병원에 입원하여 치료를 받은 경우에는 입원의료비 즉, 입원실료, 입원제비용, 입원수술비 중 ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여’ 부분의 합계액 중 90% 해당액을 하나의 질병당 보험가입금액을 한도로 보상한다』고 규정되어 있다.

③ 원고는 2022. 7. 21.경 부산 소재 D안과병원에서 양안에 백내장이 의심되며 특히 우안의 백내장이 매우 심하고 후낭파열 등의 합병증 발생가능성이 매우 높으며 안저 확인이 안 되어 술후 시력예측이 어려운 상태라는 진단을 받았고, 이에 원고는 백내장 수술을 받기로 하였다.

④ 원고는 2022. 7. 22. 11:00경 위 병원에 입원하여 양안에 노년백내장 및 조절의 연축이 있음이 확인되어 같은 날 12:09부터 12:24까지 우안에 수정체유화술 및 인공수정체삽입술을 받고, 같은 날 17:00경까지 입원상태로 처치와 간호를 받은 다음 퇴원하였다.

⑤ 원고는 다음날인 2022. 7. 23. 08:45경 다시 위 병원에 입원하여 좌안에 노년백내장 및 조절의 연축이 있음이 확인되어 같은 날 09:40부터 09:52까지 수정체유화술 및 인공수정체삽입술을 받고, 같은 날 14:45경까지 입원상태로 처치와 간호를 받은 다음 퇴원하였다.

⑥ 원고가 위 수술과 관련하여 지급한 본인부담금과 비급여 부분의 합계액은 14,026,240원(7.028.490원+6,997,750원)이다.

2. 원고와 피고의 주장

이 사건 보험의 피보험자인 원고가 위 백내장 수술에 따른 보험금의 지급을 구함에 대하여, 피고는 ①원고에게 시행된 수정체유화술 등은 이 사건 보험약관상 보상하지 않는 손해인 ‘안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술’에 해당하고, ②이 사건보험은 피보험자가 병원에 입원하여 치료를 받은 경우에 보험금이 지급되는 상품인데, 원고는 입원치료를 받은 것이 아니라고 주장한다.

3. 판단

가. 이 사건 수술이 ‘안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술’인지 여부

(1) 제출된 증거들과 변론 전체의 취지에 의하면 다음 사실을 인정할 수 있다.

① 백내장 치료를 위한 수술적인 처치는 백내장으로 혼탁해진 수정체를 제거한 후 인공수정체를 삽입하는 방법으로 하므로 인공수정체의 사용이 필수적이다. 이때 삽입된 인공수정체는 기존 수정체의 기능을 대신하게 된다.

② 현재 사용되는 인공수정체의 종류에는 ‘단초점’ 인공수정체와 ‘다초점’ 인공수정체가 있다. 단초점 인공수정체는 국민건강보험의 급여 대상이 되는 반면 다초점 인공수정체는 국민건강보험의 급여 대상이 되지 않는다.

③ 다초점 인공수정체를 삽입하면 환자는 원거리와 근거리를 모두 볼 수 있어 시력교정의 효과가 큰 반면, 단초점 인공수정체를 삽입하면 초점을 고정시킬 수밖에 없어 시력교정 효과는 그렇게 크지 않다.

④ 원고는 위 수술을 하면서 시력교정 효과가 큰 다초점 인공수정체를 삽입하였다.

⑤ 원고가 이 사건 보험계약을 체결할 당시 시행되던 실손 의료보험 표준약관에는 보상하지 않는 손해로 백내장 수술과 관련해서 ‘안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술’이라고만 규정되어 있었다. 그런데 백내장 치료과정에서 사용된 다초점 인공수정체 비용과 관련하여 분쟁이 급증하자, 금융감독원은 다초점 인공수정체를 실손 의료보험의 보장 대상에서 제외하기 위하여 2016. 1. 1.부터 적용되는 표준약관을 ‘안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니다)’로 개정하였고, 피고도 이에 따라 2016. 1. 1.부터 보험약관을 개정하였다.

⑥ 원고가 가입한 이 사건 보험의 약관 제3조에는 보험금을 지급하지 아니하는 사유를 나열하고 있는데, 그 중 백내장수술과 관련된 부분은 제3항 제8호의 ‘외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비’ 중 ‘다. 안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술’이라는 항목이다.

(2) 백내장으로 혼탁해진 수정체를 제거하고 다초점 인공수정체를 삽입하는 것은 백내장이라는 질병을 치료하는 과정에서 시력 개선의 효과까지 가져오게 하는 것이다. 그렇기 때문에 이를 안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술이라고 볼 여지도 있다. 그러나 이러한 백내장 수술을 이 사건 보험약관에서 말하는 단순히 ‘외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비’로 보기는 어렵다. 의료기술의 발달에 따라 백내장이라는 질병을 치료하는 과정에 시력교정의 효과가 부수적으로 생기는 것으로 볼 것이다. 더욱이 2016. 1. 1. 이전에는 보험약관에 “(국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니다)”라는 내용도 없었다.

나. 원고가 입원치료를 받은 것인지 여부

(1) 입원이란 환자의 질병에 대한 저항력이 매우 낮거나 투여되는 약물이 가져오는 부작용 혹은 부수효과와 관련하여 의료진의 지속적인 관찰이 필요한 경우, 영양상태 및 섭취음식물에 대한 관리가 필요한 경우, 약물투여·처치 등이 계속적으로 이루어질 필요가 있어 환자의 통원이 오히려 치료에 불편함을 끼치는 경우 또는 환자의 상태가 통원을 감당할 수 없거나 감염의 위험이 있는 경우 등에 환자가 병원 내에 체류하면서 치료를 받는 것으로서, 보건복지부 고시인 ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항’ 등의 제반 규정에 따라 환자가 6시간 이상 입원실에 체류하면서 의료진의 관찰 및 관리 하에 치료를 받는 것을 의미한다. 그러므로 치료의 실질이 입원치료인지 내지 입원치료의 필요성이 있었는지는 입원실 체류시간과 환자의 증상, 진단 및 치료 내용과 경위, 환자들의 행동 등을 종합하여 판단하여야 한다(대법원 2006. 1. 12. 선고 2004도6557 판결, 대법원 2014. 7. 24. 선고 2014도5063 판결 등 참조).

(2) 제출된 증거들과 변론 전체의 취지에 의하면, ①우안 수술의 경우, 원고는 2022. 7. 22. 11:00경 병원에 입원하여 수술방법과 주의사항 등에 대한 교육을 받은 다음 11:30경 수술을 위해 산동제를 점안하였고, 이어서 12:00경 산동여부를 확인하고는 12:09부터 12:24까지 우안에 수정체유화술 및 인공수정체삽입술을 실시하고, 12:32경 직원 동행 하에 도보로 병실로 가서 수술 후의 증상에 대한 설명과 주의사항을 교육받았고, 이어서 침상에서 안정을 취하다가 17:00경 퇴원하였는데, 원고가 퇴원할 때까지 의료진의 관찰을 받았고, ②좌안 수술의 경우, 원고는 2022. 7. 23. 08:45경 병원에 입원하여 수술방법과 주의사항에 등에 대한 교육을 받은 다음 09:00경 수술을 위해 산동제를 점안하였고, 이어서 09:30경 산동여부를 확인하고는 09:40부터 09:52까지 좌안에 수정체유화술 및 인공수정체삽입술을 실시하고, 09:57경 직원 동행 하에 도보로 병실로 가서 수술 후의 증상에 대한 설명과 주의사항을 교육받았고, 이어서 침상에서 안정을 취하다가 14:45경 퇴원했는데, 원고가 퇴원할 때까지 의료진의 관찰을 받았으며, ③ 백내장 수술을 하기 위해서는 산동제 및 마취제, 점탄물질 등의 여러 약제를 눈에 투약하게 되며, 이러한 약물은 혈압상승, 두드러기, 쇼크 등의 전신 부작용이 발생할 수 있고, 또한 백내장 수술 후에는 전방 출혈 및 안압 상승 등으로 인한 통증, 인공수정체의 위치 이탈 등의 안구 내 합병증이 발생할 가능성이 있어, 이러한 약물 부작용 및 수술에 따른 합병증의 발생 여부를 확인하고 처치하기 위해 일정시간 입원관찰이 필요한 사실을 인정할 수 있는바, 위 인정 사실에다가 ④보험약관에서도 ‘입원’을 『의사가 질병 또는 상해로 인하여 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서의 치료가 곤란하여 병원, 의료기관 또는 이와 동등하다고 인정되는 의료기관에 입실하여 의사의 관리를 받으며 치료에 전념하는 것』이라고 정의하고 있어, 질병의 치료가 필요한지 여부 및 자택에서 치료가 곤란한지 여부 역시 전문가인 의사의 의학적 판단에 따라야 할 것인데, 원고의 수술을 담당한 의사 E은 백내장 수술 후에는 전방 출혈 및 안압 상승 등으로 인한 통증, 인공수정체의 위치 이탈 등의 안구 내 합병증이 발생할 수 있어 일정시간 입원 관찰이 반드시 필요하다고 하는 점 등에 비추어 보면, 원고의 이 사건 치료는 입원치료라고 인정된다.