보험사의 보험금 지급 꼼수

[퍼스트 뉴스 = 강경철 기자]  회사원 박씨(여/29세)는 올여름 아이를 분만 하였는데 안타깝게도 갓 출생한 아이는 출생 전후 장천공 과 회장의 선천성 결여, 폐쇄 및 협착 증으로 곧바로 태어나자마자 수술을 받아야 했다. 마침 박씨는 H손해보험사에 임신한 이후 태아 보험에 가입했고 가입한 태아보험에는 특약으로 수술비 보장 담보 및 선천성 이상 수술비보장과 선천성 이상 입원 시 일당을 받는 보험이다.

박씨는 갓난 아이가 회복하고 퇴원 후 보험금 청구 서류를 준비하여 H사에 보험금을 청구하여 질병 수술비 50만원과 선천성 이상 입원비 등을 받을 수 있었다. 하지만 선천성 이상 수술비는 보장받지못했다.

그 이유는 입원확인서에는 선천성이상으로 입원하였다고 기록이 되어 있지만, 수술확인서에는 출생 전후 장천공으로만 수술한 것으로 기재되어 있다는 이유이다.

즉 입원 확인서 처럼 “회장의 선천성 결여,폐쇄 및 협착증”으로는 수술확인서상 수술 내용이 없다는 것이다.

이 같은 상황을 알게 된 담당 보험 설계사는 주치의께 가서 정확한 수술명을 따져보고 입원 확인서 내용처럼 “회장의 선천성 결여,폐쇄 및 협착증”도 수술에 해당한다면 수술확인서에 기재 후 재 발행하여 다시 청구 해보자는 조언으로 담당설계사의 도움을 받아 결국 박씨는 해당 주치의에게 정확한 수술명이 무엇인지 따졌다.

주치의는 “출생 전후 장천공 : P780 과 회장의 선천성 결여,폐쇄 및 협착 : Q412” 이 두가지 모두 해당된다며 수술확인서를 다시 정정하여 발행하였고,박씨는 H보험사에 보험금 재청구를 했다.

그런데 황당한 것은 질병 수술비 담보에는 선천성 이상 수술은 면책에 해당 한다며 1차 청구 당시 받아간 질병 수술비 50만원을 다시 반환해야 선천성 이상 수술비 300만원을 줄 수 있다는 H사 보험사 보상 담당자 말에 박씨는 원래 그렇게 하는 줄 알고 1차 청구 시 받아간 질병 수술비 50만원을 선뜻 반환했다.그러면서 박씨는 작은 돈 50만원을 줘야 큰돈300만원을 받을 수 있다 하는데 누가 마다할 사람이 있겠냐며, 당시 상황설명을 했다.

이에 대하여 똑똑한 보험 설계사는 질병 수술비 특약 내용중 면책에 해당하는 “선천성” 수술만 있는 것이 아니고, “보장을 받을 수 있는 수술명” 코드도 있으므로 질병수술비와 선천성 이상 수술비 모두 해당 한다는 해석이다.

박씨는 똑똑한 보험 설계사 말에 다시 H사에 민원을 제시하고 강하게 항의하여 따져 묻자 곧바로 50만원을 다시 돌려받을 수 있었다. 이렇게 박씨처럼 보험사에서는 그럴싸하게 약관 내용을 소비자가 불리한 부분만을 내세워 보험금을 안 주거나 덜 주려는 꼼수는 과거나 현재나 전혀 달라지지 않는다.

이렇게 덜 주고 안 주려는 꼼수 "보험사를 금융당국"은 어떻게 해야하는지 묻고 싶다

보험소비자는 좋은 보험에 가입하는 것도 중요하지만 가장 중요한 것은 보험 담당 설계사가 누구냐에 따라 좋은 보험이 될 수 있고, 나쁜 보험이 될 수 있을 것이다. 다행스럽게도 박씨는 똑똑한 설계사 덕분에 300만원을 추가로 받을 수 있었으며 50만원 반환 건도 다시 돌려받을 수 있었다.

이렇게 소비자 입장에서 일하는 똑똑한 보험 설계사를 만나고 싶다면 퍼스트 뉴스 보험전문기자에게 문의 바란다

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