앞으로 명확하지 아니한 보험금 받기 어려워 진다?
앞으로 명확하지 아니한 보험금 받기 어려워 진다?
  • 강경철 기자
  • 승인 2022.05.09 15:02
  • 댓글 0
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금융감독원 보도실 4월27.배포 제목 : 보험금 누수방지 및 공정한 보험금 지급심사 가이드라인 제시를 위한「보험사기 예방 모범규준」개정 예고
강경철 퍼스트뉴스 보험전문기자
강경철 퍼스트뉴스 보험전문기자

[퍼스트 뉴스 = 보험 전문기자 강경철]   보험금 누수방지 및 공정한 보험금 지급심사 가이드라인 제시를 위한「보험사기 예방 모범규준」개정 예고

금융감독원은 ‘21.11월부터 보험업계공동으로 TF구성하여 실손보험 보험금 누수요인점검하고 개선을 추진해왔음

TF에서는 실손보험 관련 보험사기 의심 보험금 청구건 선정기준에 대한 일반원칙마련하고,

또한, 보험회사의 강화된 보험사고 조사 등으로 정당한 보험금 청구건지연지급되는 등 소비자 피해 발생 우려됨에 따라 보험금 지급심사에 대한 객관적이고 공정한 가이드라인마련하여 제시하기로 하였음

아울러, 보험회사로 하여금 상품개발, 계약심사, 보험금 지급심사 모든 업무단계에 걸쳐 보험사기 유발요인발생되지 않도록 자체 예방활동강화하도록 하였음

이에, 그간의 논의사항 등을 바탕으로,

보험사기 의심 보험금 청구건 선정기준, 정당한 보험금 청구권자 권익 보호 등 선의의 소비자 보호장치, 보험회사의 보험사기 예방활동 강화 방안 등을 보험사기 예방 모범규준*에 반영하여 시행하고자 함

* 보험사기 예방 모범규준(행정지도(‘18.11~)) : 보험사기 유발요인차단하기 위해 보험회사의 모든 업무단계(상품개발계약심사 등)보험회사준수 필요사항을 명시

. 주요 개정 내용

보험사고 조사 대상 선정을 위한 5대 기본원칙 및 조사 절차 마련

보험금 누수 방지를 위해 보험사기 의심 건에 대해선 심사 강화하되, 과도한 보험사고 조사로 인해 소비자 피해야기되지 않도록 객관적인 대상 선정을 위한 5 기본원칙 제시

보험사고 조사대상 선정 관련 5대 기본원칙()

구 분

조건(예시)

치료근거 제출거부

정당한 사유 없이 치료근거 제출을 거부·방해하는 경우

신빙성 저하

환자상태, 검사결과, 의무기록의 불일치로 신빙성이 의심되는 경우

치료·입원목적

불명확

심평원 등 공신력 있는 기관의 가이드라인 등에 비추어 치료/입원요건을 충족하지 못하며 의사의 진단·소견도 불명확한 경우

비합리적인 가격

진료비용이 합리적인 사유없이 공시된 가격보다 현저히 높은 경우로서 보험사기 행위 등이 합리적으로 의심되는 경우

과잉진료 의심

의료기관 등

과잉진료 의심 의료기관 등을 통해 보험금을 청구한 경우로서 보험사기 행위 등이 합리적으로 의심되는 경우

· 인터넷·SNS 등 과잉진료 유발 광고, 브로커에게 환자 소개비 지급

·교통·숙박비 등 페이백 제공, 원거리 지역 환자 비중 50% 초과 등

상기 요건 해당시 추가 질병치료 근거 확보, 의료자문 등을 통하여 보험금 지급사유 해당 여부조사

­ 소비자다툼이 있는 경우 3의료기관 판단을 거쳐 보상여부 결정하고 보험사기 의심건수사의뢰 등의 조치

정당한 보험금 청구권자 권익보호 등 선의의 소비자 보호장치 마련

(선정기준 공시·안내) 보험사고 조사대상 선정기준을 보험회사 홈페이지에 공시하고 보험계약자 등에게 별도 안내

(정당한 보험금 청구권자 권익보호) 보험사고 조사대상불가피 경우로 한정하여 신속하게 조사완료하고 정당 보험금 청구지연지급지연이자 포함지급 의무화

­보험금 삭감부지급의 경우 소비자의 정당한 권리가 충분히 보장되도록 그 사유 피해 구제절차* 안내 의무화

* 보험회사 부담으로 제3의료기관의 의료판단을 받을 수 있다는 사실

(조사기준의 적정성 검토 의무화) 민원·분쟁 발생 현황, 보험금 삭감·부지급 현황의 정기분석 등을 통한 보험사고 조사기준 적정성 타당도 분석 의무화

보험회사의 보험사기 예방활동 강화 유도

(모니터링 및 환류 강화) 보험금 지급부서 이외 계약심사·민원부서 등에서도 보험사기 분석체계구축하고,

- 보험사기 유발요인 분석결과에 대한 환류업무 총괄 검토 부서 등의 역할을 명확히 하여 분석정보 환류방식 체계화

(영향도 평가 개선) 보험사기 대응의 객관성 제고 등을 위해 보험사기 영향도 평가* 대상 및 기간 등을 개선하고, 관련 평가 위원회 운영의 실효성 강화

* 보험상품 보장내용 등의 보험사기 취약요인 여부를 평가

보험사기 영향도 평가 관련 개선()

구 분

세부내용

영향도 평가 공정성 제고

영향도 평가 요청부서를 영향도 평가 수행부서에서 제외하는 이해상충 방지 장치 마련, 평가 기간도 1개월 이상으로 명시

상품출시 후 대응체계 강화

보험사기 취약담보(종전), 손해율 급등 담보(추가) 평가 재실시

영향도 평가
위원회 운영
실효성 제고

(위원회 개최 대상 확대) 손해율 급등 담보, 모니터링 결과(추가)

(위원회 운영기준) 손해율 급등, 보험사기 모니터링 결과 등은 보상리스크 담당 임원이 위원회를 주관하도록 변경

(위원회 활성화) 의사록 기록관리, 2회 연속 서면개최 제한, 준법감시인 확인 등

 

. 향후 계획

’22.4.27.일부터 ‘22.5.7일까지 보험사기 예방 모범규준개정안 대한 사전예고(금융감독원 홈페이지 게시) 통해 접수의견검토하여 개정안확정·시행할 계획

금융감독원은 앞으로도 소비자정당한 보험금 청구에 대해서는 그 권리를 적극 보호하되,

보험사기 요인이 있는 과도한 의료행위에 따른 보험금 청구에 대해서는 관리감독을 강화하여 국민건강보험 실손보험 보장 혜택다수 국민에게 공정하게 돌아갈 수 있도록 할 예정 이라고 보도한 자료를 보면 정직한 보험소비자를 보호하는것 보다 보험사 보험금 지급심의 조사하는 과정에 보험사  날개를  달아준 것이 아닌지 우려하는 목소리도 크다는점이다.
출저: 금융감독원 보도실 .(http://www.fss.or.kr)

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