주부/55세 이모씨는 지난달 10월초 척추질환 디스크로 수술하여 500여만원의 수술비용을 H손해 보험회사에 실손 의료비 보험금을 청구하였다. 하지만 H손해 보험회사 손해사정 보상 담당자는 주부 이씨에게 국민 건강보험료 납부증명서를 팩스로 요청했다. 그러면서 건강보험공단에서 발급 사유를 물으면 절대 보험회사 제출용이라는 말을 하지 말라며 까지 안내한 것이다.
왜? 보험회사 제출용으로 발급하지 말라는 말을 해 주면서까지 건강보험료 납부증명서가 필요 한 것 일까? 그것도 민간업체인 보험회사에서 말이다.
그후 몇일이 지난 후 보험금이 지급되었다. 청구한 실손 의료비 보험금은 500여만원 중 절반도 안되는 200여만원만 보험금으로 지급된 것이다.
하지만 H보험회사 손해사정 보상담당자는 일체의 안내 따위는 없었다. 결국 주부 이씨는 필자에게 취재를 의뢰 하므로 필자가 그 사실 관계를 알아보기 위해 해당 보험사 보상 담당자와 유선상 인터뷰 하면서 보험금이 삭감된 내용을 묻자 ①피보험자가 국민 건강보험료 납부 증명서기준으로 1년뒤에 국민 건강보험공단으로부터 본인부담금 상한제에 따른 보상을 국가가 해줄 예상되는 금액을 선 공제 한 것 과 ②일부 주치의 소견서 없이 검사 료 ,주사 료를 공제 한 것이 다라고 안내한다.
필자가 불법을 종용하면서까지 건강보험료 납부증명서를 제출 받아 또한 본인부담 상한금액이 명확하지도 아니한 것을 미리 예상하여 공제 시킬 수 있는지? 따져 묻자 피보험자 동의 하에 공제하였다는 것이다.
피보험자는 전혀 그런 동의 따위는 하지도 아니한 것이다. 또 한가지는 검사료 . 주사료가 삭감된 이유를 묻자 주치의 소견서가 들어오면 그때 재심의 후 지급하겠다는 말을 한다.
왜 사전 안내는 하지 아니하고 피보험자가 항의 하면 그때서야 의사소견서를 제출하면 검토하겠다는 것인지?
필자가 취재하면서 ①과② 모두 불법성에 해당 될 수 있다며, 따지고 묻자 해당 보상담당자는 그때서야 삭감된 보험금 전체를 돌려준 것이다.
이런 사례는 한회사 한명의 보상 담당자 만의 사례가 아니고 보험사 전체에 해당한다.
이는 아직도 보험사에 강력한 제재 조치가 없는 것이며, 특히 보상 담당자 평가이다 보험금 청구액 대비 보험금 지급률 이라는 평가가 근원인 것이다. 덜 지급해야 좋은 평가를 받는 평가제도 이다 ,
금융당국은 하루빨리 부당하게 삭감 시키는 행위를 근절 시킬 수 있는 보다 강력한 대책이 필요하다.
참고적으로 국민건강보험료 납부증명서나 또는 건강보험 공단으로부터 병원 진료 기록물 발급하여 보험회사에 제출하는 것은 절대 하지 말 것이며 이 역시 보험사는 요구할 수 없다는 사실을 알아두어야 할 것이다.
