M화재보험 장기 보상 실손의료비(선택형II) 담당자의 자동차보험으로 사용된 병원 치료비를 실손 의료비 지급기준이 맞는지 명확한 해석이 요구됨
참조 본 건은 2016.1.1일 실손의료비(선택II)상품에 가입
-질의내용-
최근 회사원 양씨는 쌍방과실 자동차 사고로 가해 차량 자동차보험으로 병원에 입원치료를 받고 가해 차량 H보험 회사로부터 합의 시 양씨 과실(20%)만큼 합의금에서 양씨가 사용된 치료비를 공제됨 즉’양씨가 사용한 병원 치료비 200만원중 양씨의 과실 20%인 40만원을 직불치료비로 발생하였다면 양씨가 가입한 실손 의료비(선택II)에서 얼마의 보상을 받아야하는지?
실손의료비 (선택형II) 보통약관 (상해입원)보상하지 않는 사항
생략 9.험(공제를 포함합니다) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비는 제3조(보장종목별 보상내용) (1)상해입원 제1항, 제2항 및 제4항부터 제6항에 따라 보상합니다.
…생략… 라 합니다.
즉 양씨는 자동차보험으로 40만원에 해당하는 치료비가 발생하여 메리츠화재 실손의료보험에 보험금을 청구한 것이나,
메리츠화재 실손의료비 보상 담당자는 40만원의 40%인 160,000원으로 해석하고있다.
(심지어 해당 부서 상급자 역시 40%만 지급하라고 했다는 것이다.)
하지만 2016.1.1일 실손 의료비(선택형II) 지급기준 약관은 90%에 해당하는 360,000원이다.
해당 약관을 살펴보면 제3조(보장종목별 보상내용)
① ‘「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 중 본인부담금(본인이 실제로 부담한 금액을 말합니다)’의 90%에 해당하는 금액과 ‘비급여주)(본인이 실제로 부담한 금액을 말합니다)’의 80%에 해당하는 금액을 합한 금액. 다만, 급여 중 본인부담금의 나머지 10%와 비급여주)의 나머지 20%를 합한 금액이 계약일 또는 매년 계약해당일부터 기산하여 연간
200만원을 초과하는 경우 그 초과금액은 보상합니다.
주)상급병실료 차액은 제외합니다.
② 제1항의 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 우연히 일시에 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상이 포함됩니다. 다만, 유독가스 또는 유독물질을 상습적으로 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상과 세균성 음식물 중독증상은 포함되지 않습니다.
④ 제1항에도 불구하고 회사는 하나의 상해(같은 상해로 2회 이상 치료를 받는 경우에도 이를 하나의 상해로 봅니다)로 인한 입원의료비를 보험가입금액까지 보상한 경우에는 보상한도 종료일부터 90일이 경과한 날부터 최초입원한 것과 동일한 기준으로 다시 보상합니다(계속 입원을 포함합니다).
다만, 최초 입원일부터 275일(365일-90일) 이내에 보상한도종료일이 있는경우에는 최초 입원일부터 365일이 경과되는 날부터 최초 입원한 것과 동일한 기준으로 다시 보상합니다.
⑤ 피보험자가 입원하여 치료를 받던 중 보험기간이 끝나더라도 그 계속 중인 입원에 대해서는 보험기간 종료일부터 180일까지(보험기간 종료일은 제외합니다) 보상하며, 이 경우 제4항은 적용하지 않습니다. 다만, 종전 계약을 자동갱신하거나 같은 회사의 보험상품에 재가입하는 경우에는 종전 계약의 보험기간을 연장하는 것으로 보아 제4항을 적용합니다.
⑥ 피보험자가 직원복리후생제도에 의해 의료비를 감면받고 그 감면받은 의료비가 근로소득에 포함되는 경우에는 그 감면 전 의료비를 기준으로 입원의료비를 계산합니다.
그런데 위 내용중 보상하지 않는 사항 9. 에서 제3항은 적용하지 말라고 하는 문구를 M화재 실손의료비 보상담당자는 오히려 ③항을 적용하는 심각한 오류를 발생시키고 있다.
제3항은 빠진 것이다 문제된 제3항을 보면
③ 피보험자가 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」을 적용받지 못하는경우에는 입원의료비(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따 라 보건복지부장관이 정한 급여 및 비급여의료비 항목만 해당합니다) 중 본인이 실제로 부담한 금액의 40%를 하나의 상해당 보험가입금액(5천만원 이 내에서 계약자가 정한 금액을 말합니다)의 한도 내에서 보상합니다.
..로 기록되어 있음
즉 자동차보험과 산재보험으로 직불치료비가 발생하였다면 ③항을 적용하지 말라는 문구임에도 불구하고 이를 정 반대로 해석한다는 것은 보험소비자에게 막대한 피해가 우려되며,
이에 대하여 금융감독원은 더 이상 보험 소비자 피해를 막고 그동안 삭감 지급 금을 정상적으로 전액 지급 될 수 있 도록 하기 위해 해당 보험사에 전수 조사가 요구되며, 해당 보험회사 뿐만 아니라 전사 적으로 이 같은 문제를 발생되지 않도록 재지침서등을 발송해줄것을 요청합니다.
