[퍼스트뉴스=강경철 기자] 광주 북구 거주 신모씨(49/여)는 부인과 질환에 따른 정기검진 하던 중 자궁경부에 종양을 발견 조직검사를 하였으나, 조직검사 임상 소견상 punch biopsy-cin3 (자궁경부의 이형성cin3) 진단 되어 바로 제거 수술 시행 하였고 마침 신씨는 S생명 보험회사에 1995.4월 가입한 보험 중 암 보장 특약이 가입되어 있어 이에 따른 보험금을 지급해 줄 것을 청구했다.

 

하지만 S생명사에서는 단 한마디 말도 없이 슬그머니 가입한 보험금 전액이 아닌 지급 대상 특약 3개 중 2개특약 부분 대하여 일부금 40%만 지급하였고,

 

반면 ‘암 생활자금 특약으로 보험기간 중 피보험자가 암 보장 책임 개시일 이후에 암으로 진단이 확정되었을 때’ 암생활자금을 암으로 진단확정되고 1년이 경과한 진단확정일로부터 매년 진단확정일에 5회 확정 지급’ 한다 라 고 약관에 기재되어

 

신씨는 진단 확정 일로부터 1년이 한참을 지난 2019.9.26일경 S생명사 보험금 지급 담당자와 유선 통하 하여 왜 암 생활자금 보험금을 미지급 하고있으며, 또한 다른 두가지 보험금은 왜 40%로 축소 지급 하였는지 항의하자

S생명사 보험금 지급담당자는 약관에 그렇게 쓰여 있다며 약관을 보내주겠다고 하여 3일쯤 지나 S생명사로부터 보내온 약관에서도 자궁경부 제자리 암은 면책 또는 일부금만 지급하라는 기준은 전혀 없었다.

 

신씨 역시 S생명사 인터넷 사이트에서 출력한 약관 내용과 같은 것으로 약관 어디에도 일부금 40% 또는 제자리 암 과 일반 암이 구분되어 있거나 면책하는 내용은 전혀 발견할 수 없었다

 

분명한 것은 신씨가 가입한 당시 보험 약관에는 암과 / 제자리암등을 구분하지 않고 있다.

 

그렇다면 S생명사는 구분 되어있지 아니한 보험금을 어떤 기준으로 일방적으로 40%만 지급하였으며 특히 암생활자금은 미지급하였는지 참으로 이해가 되지않는다.

 

본건 약관은 약관의 정의에서 애매모호한 내용이 있다면 이는 작성자 불리의원칙이 적용되어야 하며

 

대법원2010.12.9선고 2009다60305판결(보험금) 판시사항 참조에서도

 

[약관의 해석은 신의성실의 원칙에 따라 당해 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석하되 , 개개 계약당사자가 기도한 목적이나 의사를 참작함이 없이 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적, 획일적으로 해석 하여야 하며, 위와 같은 해석을 거친 후에도 약관 조항이 객관적으로 다의적으로 해석되고 그 각각의 해석이 합리성이 있는 등 당해 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석하여야 한다] (대법원2009.5.28선고 2008다81633판결.대법원2009.8.20선고 2007다64877판결등 참조

 

위와 같은 대법원 판례를 보더라도

 

약관의 규제에 관한 법률 제5조 제2항에 따라 약관의 내용이 애매모호하게 작성되어 있다면 소비자에게 유리하고 작성자인 보험회사에게 불리하게 보험 약관을 적용 하도록 규정하고있는 바,

 

그래서 신씨는 S사 생명 사에 가입금액 전액을 요구하였고 뿐만 아니라 암생활자금도 전액을 요구하였음에도 불구하고

 

S생명사 측에서는 오히려 항의하는 신씨에게 항의하는 것 자체가 불순한 사람으로 매도하며 보험금을 주지 아니해도 되는 것을 선심으로 40%라도 준 것인데 뭘 더 주라 하냐며 약관에서도 주라는 말이 없는데 라며

약관도 제대로 안 읽어 보냐는 식으로 무시하고 기만하며 으름장까지 하는 등 신씨는 치욕 스러울 정도로 모멸감을 느꼈다고 한다.

 

더욱 이상한 점은 본건 사례처럼 한국소비자원으로 민원이 제기 되어 소비자분쟁조정 위원회로부터 보험 가입금액 전액 지급 하라는 결정된 사실이 있었다는 점이다

 

제목: “가입 당시의 약관과 질병분류표에 따라 보험금 지급 결정”

 

한국소비자원 보도자료 2016년 11월 14일 내용은 본 사건과 똑 같은 사안으로

 

[한국소비자원 소비자분쟁조정위원회(위원장 윤정석)는 S생명보험의 ‘무배당OOOO보험’ 등 2건의 보험에 가입한 A씨가 진단받은 '직장유암종’에 대해 보험회사는 가입 당시 보험 약관의 질병분류표를 적용하여 암 보험금을 지급하라고 결정했다.

	사건개요
A씨(남, 51세)는 1995년과 2000년에 각 1개씩 S생명보험의 보험 상품에 가입한 후, 2016년 1월 OO병원 조직검사에서 ‘직장유암종’(D37.5)으로 진단받아 암 보험금을 청구하였으나 보험회사는 가입 시점의 보험약관 질병분류표가 아닌 현재의 질병분류표를 적용하여 ‘경계성종양’에 해당하는 보험금(암 진단보험금의 40%와 20%)만 지급함

• A씨가 진단받은 ‘직장유암종’(D37.5)은 현행 보험약관의 질병분류표에 따라 ‘암’이 아닌 ‘경계성종양’에 해당되며, A씨의 보험 약관상에는 ‘경계성종양’이 보험금 지급 대상이 아니지만 계약자 보호를 위해 보험 가입금액의 40%까지 지급한 것이라고 주장하였다.

그러나 위원회는 현행 약관 대신 당사자 사이의 합의에 의해 체결된 가입 시점의 보험 약관과 질병분류표에 따라 질병 진단이 이루어지는 것이 타당하고, 그럴 경우 ‘암’에 해당한다고 판단하였다.

A씨가 진단받은 ‘직장유암종’은 ‘암’ 또는 ‘경계성종양’으로 볼 수 있는 질병으로서 가입 당시 보험 약관에는 암과 경계성종양을 구분하지 않고 있다. 따라서 「약관의 규제에 관한 법률」제5조 제2항에 따라 소비자에게 유리하고 작성자인 보험회사에게 불리하게 보험 약관을 적용하면 ‘암’에 해당되므로 보험금 중 기 지급받은 금액을 제외한 1,652만 원을 지급하라고 결정한 것이다.

한편, A씨와 보험 계약을 체결한 다른 보험회사는 위와 같은 조항을 적용하여 A씨에게 ‘암’ 진단보험금 3천만 원을 지급한 바 있다.

이번 조정결정은 보험금 지급 여부를 질병의 진단 시점이 아닌 가입 당시의 보험 약관에 따라 판단해야 하고, 만약 보험 약관이 구체적이고 명확하지 않으면 보험 약관을 작성한 보험회사에게 불리하게 해석해야 한다는 기본 원칙을 적용한 사례로 향후 유사분쟁사건 해결에 시사하는 바가 크다고 할 수 있다]

 

위와 같이 한국소비자원 위원회 결정 사례를 보더라도 S생명보험사는 마땅히 보험금 전액이 지급되어야 할 것으로 보인다

 

특히 신씨처럼 과거 보험에 가입한 암보장보험에서는 일반암과 제자리암 등이 구분없이 전액 지급한 약관으로 판매된 것이라면 소비자는 꼼꼼하게 점검하고 축소 지급하거나 면책하는 경우 이를 정확히 따져봐야 할 것이다,